序号

申领待遇类别

办理材料

（一）

医疗（生育）住院费用报销

1. 身份证（复印件）；

2. 住院发票（原件，电子发票需提交电子发票承诺书-附件2）；

3. 费用汇总清单（医院盖章，若无汇总清单，医院需出具证明）；

4. 住院病案首页 (医院盖章)；

5. 医疗费用零星报销个人承诺书（写清异地就医或本地就医未挂账结算情况；属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过，同时附全套住院病历；骨折取内固定需提供第一次骨折统筹结算单复印件）（附件1）；

6. 分娩记录（仅生育住院提供）,出院小结（仅流产住院提供）。

7. 医疗保障零星报销支取申请表（附件5）。

（二）

门诊紧急抢救费用报销

1. 身份证（复印件）；

2. 急诊发票（原件，如急救后转住院需提供住院挂账发票复印件，电子发票需提交电子发票承诺书-附件2）；  

3. 抢救费用汇总清单（医院盖章，且发票金额与清单金额一致）；

4. 急救病历；

5. 医疗费用零星报销个人承诺书（仅限异地门诊紧急抢救提供；属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过）（附件1）。

6. 医疗保障零星报销支取申请表（附件5）。

（三）

慢性病零星报销

1. 定点医疗机构门诊票据报销联（收据联或发票联）原件、处方和检查、化验报告单（复印件）；

2. 定点零售药店票据报销联（发票联）原件、处方复印件和费用明细小票；

3. 《西安市基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人报销单》（附件3）；

4. 如有电子发票，需提供《电子发票承诺书》（附件4）。

5. 医疗保障零星报销支取申请表（附件5）。

备注

1、符合以下门诊紧急抢救特殊病种范围的可纳入报销范围：具体指生命体征有重大改变，昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等情况。

2、住院清单中若包含特殊药品的，应按照特殊药品政策提供其他规定材料。

3、使用电子发票报销费用的，需提供电子发票零星报销个人承诺书。

4、所有报销材料必须由参保单位医保经办人统一报送！